FICHA ÚNICA DE PARTICIPACIÓN DEL DEPORTISTA
DEPORTE
I. ANTECEDENTES PERSONALES
1) Nombre completo: _____________________________________________________________________________________
2) RUT: ___________________________3) Fecha de nacimiento: _______________________________________________
4) Dirección: ____________________________________________________________________________________________
5) Comuna: _________________________________ 6) Ciudad: __________________________________________________
7) Región: __________________________________ 8) Fono: ___________________________________________________
9) Establecimiento Educacional:____________________________________________________________________________
10) En caso de urgencia avisar a:
Nombre: _______________________________________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________________ Fono: ___________________________________________________
11) Alérgico a: ________________________________ 12) Grupo sanguíneo: ____________________________________
II. CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA
El médico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado (a) en esta ficha se encuentra:
APTO(a)....................NO APTO(a)...................... para practicar actividades físicas y/o participar en competencias deportivas.
_______________________ _______________________
Firma Médico RUT Médico
Timbre del Médico
III. AUTORIZACIÓN PADRE O APODERADO
Yo, _________________________________________________________ RUT: _________________________________
Apoderado(a) del deportista señalado(a), anteriormente, lo (a) autorizo para participar en la competencia en las distintas etapas de los Juegos del Bicentenario y Sudamericano Escolar, que cuentan con el respaldo del Instituto Nacional de Deportes.
Fecha: _______________________________
Firma del padre y/o apoderado
IV. CERTIFICADO DE PERTENENCIA
Yo, ___________________________________________________representante legal del Establecimiento Educacional denominado, _________________________________________certifico que _______________________________________ pertenece a este Establecimiento.
________________________________
Fecha: Firma y timbre
Director Establecimiento Educacional
Nota: Esta ficha es requisito indispensable para la etapa Regional y Nacional.
